[의료정보] 5세대 실손 보험 출시, 어떤 점이 좋을까?

 

실손보험 잘 활용하고 계시는지요? 5세대 실손 보험이 연말 출시될 예정이어서 관심을 모으고 있는데요. 5세대 실손보험은 보험료를 낮추는 대신 비급여 보장한도를 축소하고, 자기 부담율을 올리는 것이 핵심입니다. 1-4세대 실손 보험을 가입한 사람들이 전환할지 고민하신다면  5세대 실손 보험의 특징을 잘 이해하는 것이 중요합니다. 오늘은 5세대 실손 보험의 주요 특징과 기존 실손 보험과의 차이점을 구체적으로 알아보겠습니다.

 

목차

◎ 5세대 실손 보험 출시 배경 
◎ 5세대 실손 보험의 특징과 장점
◎ 1- 4세대 실손 보험의 특징
◎ 5세대 실손 보험으로 전환한다면 이런 점 고려해야
◎ 맺음말 

5세대 실손 보험 출시 배경

실손 보험의 기본적인 기능은 의료비 부담을 덜어주는 것이지만, 세대별로 변화하는 보장 범위와 조건은 약간씩 차이가 있습니다. 실손 보험은 크게 1세대, 2세대, 3세대, 4세대, 그리고 출시 예정인 5세대로 나누어지며, 각 세대는 보험료와 보장 내용에서 차이를 보입니다. 현재 1-2세대 실손 가입자는 전체 실손 가입자의 44%인 1,582만 명에 이릅니다.

 

"지난해 상반기 대형 4개 손해보험사 기준으로 실손 보험 가입자 4천만 명 중 65%는 보험금 지급 없이 보험료만 납부하며, 상위 9%에게 전체 보험금의 80%를 지급했다. 다수가 보험료를 납부만 하고, 소수만 보험금을 지급받는 가운데 매년 실손보험료의 인상(2022년 14.2%, 2023년 8.9%, 2024년 1.5% 인상)으로 인해 보험료 불공정성의 문제가 제기되고 있다." [참고자료: 한국보험신문]

5세대 실손 보험의 특징, 장점

 5세대 실손 보험의 특징은 다음과 같습니다.

 

1️⃣비급여 항목의 보장 제한

5세대 실손 보험은 비급여 항목에 대한 보장이 크게 축소될 예정인데요. 비급여 항목은 기존에도 비급여 진료비용의 일부만을 보장했지만, 5세대에서는 더욱 엄격하게 관리됩니다. 병원에서 비급여 항목에 대해 자율적으로 가격을 책정할 수 있으며, 이에 따라 보험사에서는 비급여 항목에 대한 보장 범위를 제한하게 됩니다. 암, 뇌, 심장질환 등 중증 비급여는 연간 5000만원 등 현행 보장을 유지하고, 500만원의 자기부담 한도를 신설했습니다.

 

2️⃣  보험료 차등화

5세대 실손 보험은 연령별, 건강 상태별 보험료 차등화가 강화됩니다. 보험사의 기준에 따라 보험료가 결정되므로, 예전처럼 일률적인 보험료가 아닌, 고객 맞춤형 보험료가 적용됩니다. 금융당국 관계자는  "소수 가입자의 과다한 비급여 이용을 차단하고, 비급여 보장 범위에 대한 소비자 선택권을 제고해 4세대 대비 신규 실손보험의 보험료가 30-50% 내외 인하될 것으로 추정된다"고 합니다.

3️⃣  보험금 지급 절차 간소화

5세대 실손 보험에서는 보험금 지급 절차가 간소화되고, 디지털화가 더 강화됩니다. 특히, 보험사 앱을 통한 간편한 청구 시스템을 제공하여, 소비자가 빠르고 쉽게 보험금을 청구할 수 있습니다.

 

4️⃣ 급여 항목 보장 강화

5세대 실손 보험에서는 급여 항목에 대한 보장이 강화될 예정이며 현행과 같이 자기 부담률을 일괄 20% 적용합니다. 기본적으로 급여 항목은 법정 보험 적용을 받기 때문에, 보장 범위와 지급 한도는 4세대와 비슷하지만, 더 많은 항목이 포함될 수 있습니다. 

 

 

▶ 5세대 실손 보험의 장점 
1. 보험료 인상 억제 효과: 의료 이용이 적은 가입자는 할인 혜택을 받아 전체적으로 손해율을 낮출 수 있습니다.
2. 형평성 강화: 자주 병원을 가는 사람과 그렇지 않은 사람의 보험료가 달라지기 때문에 더 공정한 구조예요.
3. 비급여 진료 통제:  항목별 한도와 자기부담금이 명확해져 병원에서도 과잉진료를 권하기 어려워졌습니다.
4. 청구 이력에 따른 보험료 변동:  본인의 보험 사용 패턴에 따라 스스로 보험료를 조절할 수 있다는 점이 매력적이에요.

1- 4세대 실손 보험의 특징

✅  1세대 실손 보험

1세대 실손 보험은 2009년부터 2010년까지 판매되었으며, 보험금 지급에 제한이 없고, 보장 범위가 매우 넓었습니다. 하지만 보장한도나 보험료가 상대적으로 높고, 각종 보험금 지급 기준이 모호한 경우가 많았습니다. 또한, 과잉 진료나 허위 진료의 우려로 의료비 지출이 급증하는 문제가 발생했습니다.

 

✅  2세대 실손 보험

2세대 실손 보험은 2011년부터 판매된 상품으로, 보험금 지급 기준이 명확해지고, 과잉 진료 방지를 위한 여러 조치가 포함되었는데요. 2세대는 보장 범위가 축소되었지만, 보험료가 상대적으로 낮고, 주요 특징으로는 상급병실 사용 시 추가적인 비용을 제한합니다.  

✅  3세대 실손 보험

3세대 실손 보험은 2017년에 등장했으며, 2세대에 비해 보험금 지급 기준이 더욱 강화되었습니다. 대표적인 변화로는 비급여 항목에 대한 보장이 강화되고, 보험료가 낮아졌다는 점입니다. 또한, 질병과 상해를 구분하여 보장하고, 기존의 비급여 항목에 대해 제한합니다.

 

✅  4세대 실손 보험

4세대 실손 보험은 2020년에 출시되었으며, 이전 실손보험과 비교해 가장 큰 특징은 비급여 항목의 보장 범위 축소와 보험료 차등화입니다. 4세대 실손 보험은 보장 범위가 줄어들었지만, 대신 보험료가 더 저렴하고, 비급여 진료에 대한 지불이 제한적입니다. 비급여 항목에 대해선 병원에서 자율적으로 가격을 책정할 수 있는 영역이 많아져 보험료 인하의 핵심 요소가 되었습니다.

🔰 실손보험 세대별 자기부담금 변화 비교표

 

 5세대 실손 보험으로 전환한다면 이런 점 고려해야

 

1세대부터 4세대 실손 보험을 보유하는 사람들은 5세대로 전환할지 고민할 수 있는데, 이를 위해선 다음과 같은 사항을 고려해야 합니다.   

 

✅ 보장 범위: 5세대 실손 보험은 보장 범위가 축소되었으므로, 비급여 항목에 대한 보장이 중요한 사람들은 변경하기 전에 꼼꼼히 검토해야 합니다. 특히,  의료 이용이 많다면 기존 상품 유지가 나을 수도 있습니다. 보험사별로 보장 범위와 세부 내용이 조금씩 다르니 약관 비교는 필수입니다!

 

✅  보험료 차이: 5세대 실손 보험은 보험료가 차등화되어, 자신에게 맞는 보험료 수준을 확인하는 것이 중요한데 연령이 어리거나 건강 상태가 좋은 사람들,  병원 이용이 적은 분들에게는 5세대가 유리할 수 있어요.

 

✅  청구 간편화: 5세대 실손 보험은 보험금 청구가 간편해졌기 때문에, 디지털 청구 시스템을 선호하는 사람에게는 큰 장점이 될 수 있습니다.

 

맺음말 

5세대 실손 보험은 보험료 절감과 청구 간편화 등을 통해 소비자에게 많은 혜택을 제공하지만, 보장 범위 축소와 비급여 항목의 제한 등이 고민될 수 있습니다. 따라서 1- 4세대 실손 보험을 보유한 사람들이 갈아탈지 여부를 결정하기 위해서는 자신의 건강 상태와 필요한 보장 항목을 충분히 고려해야 합니다. 5세대 실손 보험은 기본적으로 보험료가 저렴하고, 청구 절차가 간소화된 만큼, 이를 선호하는 소비자에게는 좋은 선택이 될 수 있습니다.