[생활정보] 4세대 실손보험, 7월부터 이렇게 달라진다

질병이나 상해로 인한 입원, 통원 치료비, 약제비 등을 보상해 주는 제도인 실손보험은 2023년 말 기준으로 가입자 수가 약 3,977만 명에 이르러 제2의 국민건강보험으로 불리기도 합니다. 그중에 2세대 실손보험이 48%로 가장 높은 비율을 차지하고 있는데요. 저는 2세대 실손의료보험을 유지해 오다가 지난해 4세대 실손보험으로 갈아탔습니다. 각 세대 실손보험마다 장단점이 있고, 4세대 실손보험에서 비급여는 선택사항인 만큼 자신의 의료 패턴을 파악하여 가입하는 것이 좋습니다. 2024년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험은 비급여 이용량에 따라 비급여 보험료가 할인 또는 할증된다는군요.  4세대 실손보험 드신 분들이나 앞으로 변경하실 분들은 알아두면 도움 되는 정보이니 참고하세요.

 

 

목차

1.한눈에 보는 실손보험  상품
2. 비급여 의료 이용량에 따른 할인∙할증 기준 
3.  비급여 보험금 수령에 따른 보험금 할인 할증 구간

1. 한눈에 보는 실손보험  상품 

  ● 1세대 실손보험: 종합보험 형태, 자기 부담금 없는 100% 보장 

  ●  2세대 실손보험(표준화실손): 종합보험 형태, 자기 부담금 10%, 급여 90%, 비급여 80% 보장 

  ●  3세대 실손보험: 단독 형태, 급여 90%, 비급여 80%, 3대 비급여 70% 보장 / 비급여 특약 분리(도수, 비급여주사, MRI는 특약 가입 시 보장받음). 자기 부담금 10-30% 

  ●  4세대 실손보험: 단독형태, 급여 80%, 비급여 70%, 3대 비급여 70% / 급여 비급여 분리, 차등요율제 도입, 자기 부담금 20-30%(가입기간: 2021년 7월 - 현재까지)

 

 ※ 각 세대별 상품 장단점

    1,2세대는 보장이 좋지만,갱신 시 보험료 상승이 높아 부담스럽고,

    3세대는 보험료가 1,2세대보다 낮지만, 특약이 보완되면 보험료가 상승하고,

    4세대는 보험료가 상대적으로 낮지만, 비급여를 많이 쓰면 갱신 시 보험료 폭탄을 맞을 수 있음.  

2. 비급여 의료 이용량에 따른 할인∙할증 기준   

---

◆ 2024년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시  ‘비급여 의료 이용량’과 연계하여 ‘비급여 보험료’가 할인·할증됩니다.

 

    ① 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자(가입자 중 약 62.1% 추정)이며, 할증 대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정됩니다.

 

   ② 할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 가입자(가입자 중 약 1.3% 추정)이며, 할증률은 +100~300%입니다. * 비급여 보험금을 수령하였더라도 수령액이 100만 원 미만이면 할증되지 않고 유지됩니다.

 

    ③ 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.

 

◆ 할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년 간만 되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산하여 할인·할증등급을 재산정합니다.

---

3. 비급여 보험금 수령에 따른 보험금 할인 할증 구간

 

지난 2021년 7월, 4세대 실손의료보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 새롭게 출시되었다. 4세대 실손의료보험은 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가하여 2023년 말 기준 가입 건수는 376만 건(전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.

 

4세대 실손의료보험은 상품구조를 ‘급여’와 ‘비급여’로 분류*하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 ‘급여’와 달리 ‘비급여’의 경우 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시(2021년 7월) 이후 3년간 유예되어 왔으며, 2024년 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

 

* 4세대 실손의료보험 계약구조 : (주계약) 「급여」 + (특약) 「비급여」

 

4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간* 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다. ①(할인) 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, ②(유지) 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우, 할인·할증이 적용되지 않는다(기본 비급여 보험료 부과).

반면 ③(할증) 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상(100~150/150~300/300만 원 이상)인 경우 비급여 보험료가 +100/200/300% 할증된다. 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다(보험사별 상이).

 

*갱신보험료 안내 시기(통상 1개월 전) 등을 고려하여 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급실적 기준으로 계산한다.

 

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 ①국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 ②노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정 시 제외한다.

 

비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라

매년 원점에서 재산정된다.

 

각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ‘비급여 보험금 조회 시스템’을 구축·운영*한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.   [출처: 금융위원회 / 금융감독원 보도자료 2024. 6. 5]